Paciente recebendo alta hospitalar forçada, família sem conseguir home care após uma cirurgia de alto risco, criança com transtorno do espectro autista com sessões de terapia limitadas pelo plano: essas situações têm algo em comum — na maioria dos casos, são negativas abusivas que podem ser revertidas na Justiça, muitas vezes em poucos dias. A Mariano Santana Advogados é especializada em Direito da Saúde e já ajudou famílias em todo o Brasil a garantir o tratamento que o médico indicou, sem depender da boa vontade da operadora.
Quando a negativa de internação ou home care é abusiva
- Alta hospitalar forçada, sem condições clínicas confirmadas pelo médico responsável
- Negativa de vaga em UTI ou leito de alta complexidade
- Exigência de que o paciente pague por internação particular na rede não credenciada
- Negativa de home care indicado como continuidade do tratamento hospitalar
- Interrupção do home care em curso sem reavaliação médica adequada
Limitação de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e ABA para autismo
Muitas operadoras limitam o número de sessões mensais de terapias multidisciplinares, especialmente para crianças com transtorno do espectro autista (TEA), síndromes genéticas e sequelas neurológicas. A regulação da ANS, no entanto, caminha no sentido de que o número de sessões deve ser definido pelo médico ou profissional assistente, de acordo com a necessidade terapêutica do paciente, e não por um limite numérico arbitrário fixado unilateralmente pelo plano.
Sessões ilimitadas: quando o plano não pode limitar
Quando há prescrição médica ou multiprofissional indicando frequência e quantidade específicas de sessões — como ocorre com frequência em terapias para TEA —, a limitação genérica imposta pela operadora tende a ser considerada abusiva pelos tribunais, por contrariar a prescrição do profissional que acompanha o caso e colocar em risco o desenvolvimento do paciente.
Fundamentação jurídica
A Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de internação do segurado, entendimento que se estende, por analogia, a outras formas de limitação de tratamento. O Código de Defesa do Consumidor garante a interpretação mais favorável ao paciente em caso de dúvida contratual, e a Lei 9.656/98 estabelece a cobertura mínima obrigatória das operadoras. Some-se a isso a proteção constitucional à saúde e à dignidade da pessoa humana, especialmente relevante quando envolve crianças, idosos e pessoas com deficiência.
Como agir diante da negativa (passo a passo)
- Solicite a negativa por escrito ou registre o número de protocolo do atendimento
- Peça ao médico assistente um relatório detalhado justificando a necessidade do home care, internação ou número de sessões
- Reúna exames, laudos e prescrições que comprovem a indicação terapêutica
- Procure um advogado especializado para avaliar a urgência e o pedido de tutela de urgência
- Acompanhe o cumprimento da decisão judicial pela operadora
Diferenciais da Mariano Santana Advogados nesse tipo de caso
Atuamos com agilidade porque entendemos que, em casos de negativa de internação ou home care, cada dia de espera pode comprometer a recuperação do paciente. Nossa equipe acompanha pessoalmente famílias em todo o território nacional, com linguagem clara e atendimento humano em cada etapa do processo.