Receber a notícia de que o plano de saúde negou a cobertura de uma cirurgia, tratamento ou medicamento de alto custo é um dos momentos mais angustiantes que um paciente e sua família podem enfrentar. A Mariano Santana Advogados é um escritório especializado em Direito da Saúde e atua em todo o Brasil para reverter negativas abusivas de plano de saúde, muitas vezes por meio de liminar concedida em poucos dias. Se você foi vítima de uma negativa de cobertura, continue a leitura: a seguir explicamos seus direitos e como agir agora mesmo.
Por que os planos de saúde negam cobertura de tratamentos e medicamentos de alto custo?
As operadoras costumam justificar a negativa de cobertura alegando que o procedimento não está no Rol de Procedimentos da ANS, que o tratamento é experimental, que o medicamento é de uso off-label ou que não há registro do produto na Anvisa. Na prática, boa parte dessas negativas é abusiva e pode ser revertida judicialmente.
O rol da ANS é taxativo ou exemplificativo?
Com a Lei 14.454/2022, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS passou a ser tratado, na prática, como uma lista exemplificativa (e não mais estritamente taxativa) para determinadas situações. Isso significa que, havendo comprovação científica de eficácia, recomendação de órgão técnico reconhecido (como CFM ou Conitec) ou inexistência de alternativa terapêutica já coberta, o plano de saúde pode ser obrigado a custear tratamentos e medicamentos mesmo fora da lista oficial.
Quais tratamentos e medicamentos podem ser exigidos judicialmente
- Cirurgias de alta complexidade negadas por suposta ausência de previsão contratual
- Tratamento oncológico: quimioterapia, radioterapia, imunoterapia e terapias-alvo
- Medicamentos de alto custo: biológicos, oncológicos orais, terapia génica e imunobiológicos
- Órteses, próteses e materiais especiais (OPME) vinculados ao ato cirúrgico
- Home care indicado como continuidade do tratamento hospitalar
- Tratamentos com recomendação médica fundamentada, mesmo fora do rol da ANS
Seus direitos como consumidor de plano de saúde
A relação entre paciente e operadora de plano de saúde é protegida pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90) e pela Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). A Súmula 302 do STJ, por exemplo, considera abusiva a cláusula que limita o tempo de internação, e a Súmula 469 do STJ confirma a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde. Some-se a isso o direito constitucional à saúde (art. 196 da CF) e o princípio da boa-fé objetiva, que impedem que a operadora restrinja tratamentos essenciais por interpretação restritiva do contrato.
Como funciona a ação judicial (e a liminar) contra o plano de saúde
Em casos de urgência médica comprovada, é possível pedir ao juiz uma tutela de urgência (liminar) para que o plano seja obrigado a autorizar o procedimento antes mesmo do julgamento final do processo. Quando bem instruído, esse pedido costuma ser analisado em 24 a 72 horas. O descumprimento da ordem judicial pode gerar multa diária (astreintes) contra a operadora.
Documentos que você deve reunir antes de falar com o advogado
- Negativa de cobertura por escrito ou número de protocolo do atendimento
- Relatório médico detalhado, com CID e justificativa clínica
- Prescrição do medicamento, exame ou procedimento negado
- Exames e laudos que comprovem a necessidade do tratamento
- Carteirinha do plano e cópia do contrato (se disponível)
Por que contar com um advogado especialista em Direito da Saúde
Ações contra planos de saúde exigem domínio simultâneo de linguagem médica e jurídica, conhecimento atualizado da jurisprudência do STJ e das resoluções da ANS, e agilidade para pedir a tutela de urgência no momento certo. A Mariano Santana Advogados acompanha pessoalmente cada caso, do primeiro contato até o cumprimento da decisão judicial, com atendimento 100% online para todo o Brasil.