Por: José dos Santos Santana Júnior
Receber a negativa do plano de saúde para fornecimento de bomba de insulina ou sistema de infusão contínua de insulina é uma experiência angustiante para pacientes com diabetes tipo 1 e suas famílias. O sentimento inicial costuma ser de frustração e impotência, especialmente diante do alto custo dessas tecnologias e da sua importância para o controle glicêmico e a qualidade de vida. No entanto, o que muitos pacientes desconhecem é que essa negativa, longe de encerrar a discussão, pode representar exatamente o primeiro passo para uma vitória judicial.
Negativa do plano de saúde: por que ela é essencial para entrar com ação judicial
Do ponto de vista jurídico, a negativa formal do plano de saúde ou do SUS não é um obstáculo, mas sim um requisito fundamental para o ajuizamento da ação. Esse documento comprova que a operadora se recusou a cumprir sua obrigação contratual e legal, permitindo ao Judiciário intervir de forma objetiva.
Sem a negativa expressa, muitos juízes sequer analisam o pedido. Por isso, sempre que houver recusa, é essencial exigir que ela seja feita por escrito, com a justificativa detalhada. Esse documento será a base da ação judicial para obtenção da bomba de insulina.
Bomba de insulina não é medicamento de uso domiciliar
Um dos argumentos mais utilizados pelos planos de saúde é a exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar. Contudo, esse argumento vem sendo reiteradamente rejeitado pelos tribunais brasileiros, inclusive pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ).
A jurisprudência consolidou o entendimento de que a bomba de insulina não é medicamento, nem órtese, mas sim um produto para a saúde. Essa classificação jurídica é decisiva, pois afasta a aplicação das cláusulas restritivas usadas pelas operadoras e permite que o foco da análise seja a necessidade médica e o registro na Anvisa.
O próprio STJ já reconheceu que o sistema de infusão contínua de insulina beneficia não apenas o paciente, mas também a operadora, ao reduzir complicações graves e custos futuros decorrentes do mau controle do diabetes tipo 1.
Rol da ANS não é limitativo: o que diz a lei e a Justiça
Outro ponto frequentemente alegado é a ausência da bomba de insulina no rol de procedimentos da ANS. Esse argumento também não se sustenta juridicamente.
Desde a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, ficou ainda mais claro que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que ele serve como referência mínima, e não como limite absoluto de cobertura.
A Justiça tem entendido que, havendo prescrição médica fundamentada, doença coberta pelo contrato e produto aprovado pela Anvisa, a cobertura é obrigatória. A negativa com base exclusiva no rol da ANS é considerada abusiva.
Ação judicial com liminar: rapidez no fornecimento da bomba de insulina
Muitos pacientes deixam de buscar seus direitos por medo da demora do processo judicial. Porém, nas demandas de saúde, a realidade costuma ser diferente. Com a documentação adequada, é possível ingressar com pedido de tutela de urgência (liminar).
Em ações contra planos de saúde privados, decisões liminares podem ser concedidas em poucos dias, determinando o fornecimento imediato da bomba de insulina. Mesmo contra o SUS, há casos em que o equipamento é disponibilizado em poucas semanas ou meses.
Atenção aos planos de autogestão
É importante destacar que nem todos os planos de saúde estão sujeitos às mesmas regras. Os planos de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ, não se submetem ao Código de Defesa do Consumidor. Isso exige uma estratégia jurídica específica e uma análise cuidadosa do contrato.
Tema 1.316 do STJ: decisão definitiva a caminho
A relevância do tema levou o STJ a afetar a discussão ao Tema Repetitivo nº 1.316, que resultará em uma decisão vinculante em todo o país. Esse julgamento trará segurança jurídica definitiva sobre a obrigação de fornecimento de bombas de insulina e tecnologias similares, impactando diretamente milhares de pacientes.
Conclusão: informação e estratégia fazem a diferença
A negativa do plano de saúde para fornecimento de bomba de insulina não deve ser encarada como o fim do caminho. Na maioria dos casos, ela é o início de uma estratégia jurídica eficaz. O Judiciário brasileiro tem reconhecido o direito dos pacientes ao acesso a tecnologias essenciais para o tratamento do diabetes, priorizando a prescrição médica e a dignidade da pessoa humana.
Buscar orientação jurídica especializada é o passo mais seguro para transformar uma negativa injusta em uma decisão favorável e, acima de tudo, em mais saúde e qualidade de vida.